Egynapos sebészeti beavatkozás

Az Őrangyal közösségi szolgáltatás, olyan biztosítási elven működő pénztári szolgáltatás, amely az egyéni számla egyenlegétől függetlenül tesz lehetővé nagyobb összegű kifizetéseket, ha olyan élethelyzet alakul ki.

Ezen szolgáltatásokat a Pénztár, az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény alapján, mint közösségi szolgáltatás nyújtja. Az IZYS Egészség- és Önsegélyező Pénztár – és így az Őrangyal keretében nyújtott szolgáltatás – nem tartozik a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény hatálya alá.

Olyan, a kockázatviselés kezdetéhez képest 3 éven belüli előzmény nélkül bekövetkezett betegség következtében szükségessé váló, az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV.2.) NM rendeletben felsorolt tervezhető, tervezett gyógyászati beavatkozás, amely az e célra kialakított egyéb feltételrendszerekkel működő intézményben történik, és a biztosított adott intézményben tartózkodása nem haladja meg a 24 órát. A fentiekben foglalt NM rendeletben szereplő egy napos sebészeti ellátások listáját az Őrangyal Közösségi Szolgáltatások Szabályzatának 1. sz. melléklete tartalmazza.

Az alábbiakban felsorolt egynapos sebészeti beavatkozáshoz kapcsolódó költségek elszámolhatók:

• labor, illetve képalkotó diagnosztikai vizsgálatok,
• sebészeti és aneszteziológiai vizsgálatok,
• a műtéti terv és az eset-manager/műtéti koordinátor költsége – egynapos sebészeti beavatkozás költsége (műtéti költség).

A szolgáltatás keretösszege egyéb költségek megtérítésére (pl. útiköltség) nem terjed ki.

Ha az egynapos sebészeti beavatkozás során komplikációk merülnek fel és amiatt az ellátásban részesülő bent tartózkodása meghaladja a 24 órát, illetve sürgősségi vagy fekvőbeteg ellátásra van szüksége, akkor a Pénztár az egynapos sebészeti ellátás költségein felül felmerülő többlet-költségeket nem téríti meg.

Ha a Pénztártag a felajánlott egészségügyi szolgáltatótól eltérő szolgáltatónál veszi igénybe a szolgáltatást és annak összege indokolatlanul magasabb, mint a Pénztár által ajánlott egészségügyi szolgáltatóknál, akkor az adott egynapos sebészeti ellátás átlagárát téríti meg a Pénztártag részére a keretösszeg figyelembevétele mellett.

Ismétlődő vagy gondozás keretében elvégzett műtéti eljárások nem finanszírozhatók a szolgáltatási keretösszegből, valamint az alábbi beavatkozások, beavatkozás típusok:

1. dialízis, veseelégtelenséggel kapcsolatos kezelések,
2. esztétikai beavatkozások,
3. fénytörési hiba javítására irányuló szemműtétek,
4. fogászati és szájsebészeti ellátások,
5. ambuláns – járóbeteg sebészeti ellátások,
6. kúraszerű ellátások,
7. meddőség kezelésével kapcsolatos ellátások,
8. meddővé tétel,
9. orrsövény ferdülés kezelései,
10. terhességmegszakítás, ha az nem méhen kívüli terhesség miatt szükséges.

A Pénztártagnak az egynapos sebészeti beavatkozás elvégzésére alkalmas állapotban kell lennie. Ha a sebészeti ellátást megelőző vizsgálatok során az egészségügyi szolgáltató, vagy a Pénztár orvosszakértője úgy ítéli meg, hogy a Pénztártag vagy az Őrangyal szolgáltatásra jogosult kedvezményezettjének akár egészségügyi, szociális, pszichés állapota nem megfelelő, ami miatt nincs alkalmas állapotban az egynapos sebészeti beavatkozásra, akkor a Pénztár csak a műtétre való alkalmatlanság megállapításáig felmerült, fent részletezett költségeket fedezi, és további szolgáltatást nem nyújt.

Az egynapos sebészeti ellátás keretében műtét nem végezhető, ha a betegnél fennáll:

• anyagcsere betegség
• nem kezelt magas vérnyomás betegség
• súlyos elhízás (ha testsúly a magassághoz tartozó súlyt, vagyis a BNI index normál értékét 35%-kal meghaladja)
• szív és érrendszeri betegség
• véralvadási zavar, vérzékenység

Keretösszege:

500.000 Ft/év

Várakozási idő:

Az első átcsoportosított Őrangyal díj hónapját követő 3 hónap.

A 2018.11.01. előtt tagsági viszonnyal rendelkezőknek nincs várakozási idő.

Szolgáltatás igénylése:

A szolgáltatás igénylését előzetesen közvetlenül a Teladocnak, az IZYS doktor számán kell bejelenteni. Az IZYS doktor elérhetősége: +36 1 461 1531.

A Teladoc bekéri a Pénztártagtól a Közösségi szolgáltatás igénylőlapot és a szolgáltatás jogosultságának megállapításához szükséges dokumentumokat, dönt az igény jogosságáról, egyészségügyi szolgáltatót ajánl és időpontot egyeztet a Pénztártaggal.

A Teladoc vagy a Pénztár által kijelölt orvosszakértő jogosult felülbírálni az ellátás indokoltságát.

Amennyiben a Pénztártag nem fogadja el a felajánlott egészségügyi szolgáltatót és az egynapos sebészeti beavatkozást más szolgáltatónál végezteti el, a beavatkozásról kiállított számlát meg kell küldenie a Teladoc részére. A számlát a szolgáltatás elvégzését követő 30 napon belül kell megküldeni. A Teladoc a beavatkozásról kiállított számlát felülvizsgálja, a beavatkozás díját megvizsgálja és a hasonló beavatkozások átlagdíjának értékét figyelembe véve állapítja meg a jogos díjat. Amennyiben a jogos díj alacsonyabb, mint az elvégzett beavatkozás díja, úgy a jogos díj kerül kifizetésre.

Igénylés dokumentumai:

• Közösségi szolgáltatás igénylőlap – Egynapos sebészet
• Orvosi javaslat
• Számla (amennyiben a Pénztártag nem a felajánlott szolgáltatónál végezteti a beavatkozást)

Kizárás:

Pénztár kizárja az egy napos sebészeti ellátások közül a meddővé tétel, terhesség megszakítás, fogászat, látásjavítását szolgáló lézeres, illetve az esztétikai/szépészeti beavatkozásokat.

További kizárások és mentesülések a Közösségi Szolgáltatások Szabályzatában kerülnek részletezésre.