ONLINE BELÉPÉSI NYILATKOZAT

Az alábbi űrlap kitöltésével online is beléphet az IZYS Egészség- és Önsegélyező Pénztárba!

A kitöltött belépési nyilatkozatot az adatok megadását követően megküldjük e-mail címére.

A belépési nyilatkozat kitöltésével Ön semmilyen kötelezettséget nem vállal és a belépést követő 30 napon belül bármikor meggondolhatja magát.

Belépő tag adatai

A csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező!

Név *
Születési név* Neme
Születési hely* Születési idő*
Anyja születési neve* Állampolgárság*
Adóazonosító jel* TAJ szám
Állandó lakcím* Levelezési cím (ha
eltér)
Bankszámlaszám
Telefonszám E-mail cím*
Személyi igazolvány száma és betűjele*
Személyi igazolvány érvényességének vége*
Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma*

Munkáltató adatai

Nem kötelező megadni, csak ha a munkáltató fizeti a tagdíjat.

Munkáltató neve Munkáltató címe

Kedvezményezett adatai

Nem kötelező kitölteni, később is bármikor adhat meg újat a netpénztáron keresztül.

Név Születési név
Születési hely Születési idő
Anyja születési neve Állampolgárság
Állandó lakcím
Öröklési arány %
Szolgáltatásra jogosult Hozzátartozói jelleg

Tagdíj

Egyéni tagdíj Gyakoriság
Munkáltatói tagdíj Módja

Hol hallott az IZYS-ről

Interneten Egyéb

Nyilatkozatok

Tagja-e már másik Önsegélyező- vagy Egészségpénztárnak?
Kiemelt közszereplő, kiemelt közszereplő hozzátartozója vagy közeli kapcsolatban áll vele? *

Őrangyal nyilatkozat

Az Őrangyal közösségi szolgáltatás, olyan biztosítási elven működő pénztári szolgáltatás, amely az egyéni számla egyenlegétől függetlenül tesz lehetővé nagyobb összegű kifizetéseket, ha olyan élethelyzet alakul ki.

Tudomásul veszem, hogy az Őrangyal közösségi szolgáltatás nem minősül a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény (Bit.) hatálya alá tartozó biztosításnak, és az IZYS Egészség- és Önsegélyező Pénztár nem tartozik a Bit. hatálya alá tartozó intézmények közé.

Az Őrangyal szolgáltatásokra való jogosultsághoz rendszeres tagdíjfizetés szükséges. A tagdíj legkisebb mértékét az Alapszabály határozza meg.

Az Őrangyal szolgáltatás díja 395 Ft / hó / Pénztártag vagy Őrangyal szolgáltatásra jogosult kedvezményezett.

Csatlakozni kívánok az Őrangyal szolgáltatások alapjához.

Szűrővizsgálat nyilatkozat

Válasszon a Pénztár kedvező díjú szűrővizsgálati csomagjai közül.

A választott szűrővizsgálati csomag:

A kiválasztással felhatalmazom a Pénztárt, hogy a választott szűrővizsgálat közösségi tartalék díját a választott gyakoriságnak megfelelően az egyéni számlámról vagy a célzott egészségpénztári támogatásból a közösségi számla javára átcsoportosítsa.

Amennyiben egyik szűrővizsgálati csomagot sem jelöli meg, azt a Pénztár úgy értelmezi, hogy nem kívánja egyiket sem igénybe venni.

Netpénztár és E-irat nyilatkozat

A netpénztár igénylésével elfogadom, hogy az IZYS Pénztár dokumentumokat, igazolásokat, nyilatkozatokat és tájékoztatást kizárólag e-iratként az e-mail címemre küldjön. A szolgáltatásra regisztrálni a holnapon lehet az első befizetést követően.

Alulírott önként, a szükséges tájékoztatás birtokában hozzárárulok ahhoz, hogy ezen adataimat az IZYS Pénztár kezelje és részemre az általam megadott e-mail címre reklám- és marketinganyagokat küldjön. A nyilatkozatomat bármikor írásban visszavonhatom.

A Belépési kérelem elküldése gomb megnyomásával kijelentem, hogy az IZYS Egészség- és Önsegélyező Pénztár tagja kívánok lenni, az Alapszabályt, a Szolgáltatási Szabályzatot és a Közösségi Szolgáltatások Szabályzatát megismertem, annak rendelkezéseit magamra kötelezőnek fogadom el. Kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek, továbbá hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat az IZYS Egészség- és Önsegélyező Pénztár a jogszabályoknak megfelelő módon nyilvántartsa és kezelje.

Tudomással rendelkezem arról, hogy a közölt adataimban bekövetkezett változásról 5 munkanapon belül köteles vagyok tájékoztatni az IZYS Egészség- és Önsegélyező Pénztárt.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy saját nevemben járok el.

Azonosítás

Tanácsadó kódja Tanácsadó neve
Tanácsadó munkahelye Tanácsadó email címe